在医疗实践中，病史采集是医生了解患者病情的重要步骤。一个完善的病史采集不仅能够帮助医生更准确地诊断疾病，还能为后续治疗提供重要的参考依据。以下是一个病史采集的基本模板，供临床医生参考。

一、基本信息

- 姓名：

- 性别：

- 年龄：

- 职业：

- 联系方式：

- 现住址：

二、主诉

- 主要症状或问题描述（如：“反复咳嗽两周”）。

- 症状出现的时间和持续时间。

三、现病史

- 症状的具体表现（如疼痛的性质、部位、程度等）。

- 症状的变化过程（加重或缓解的因素）。

- 是否伴随其他症状（如发热、体重变化等）。

- 已采取的措施及效果。

四、既往史

- 既往患病情况（如高血压、糖尿病等）。

- 手术史。

- 过敏史（药物或其他物质）。

- 预防接种记录。

五、个人史

- 吸烟、饮酒习惯。

- 饮食偏好与规律。

- 生活作息习惯。

- 工作环境是否接触有害物质。

六、家族史

- 家族中是否有遗传性疾病。

- 直系亲属的主要健康状况。

七、月经史（女性患者）

- 初潮年龄。

- 月经周期及经期长度。

- 经量及颜色。

- 是否有痛经或其他异常情况。

八、婚育史（女性患者）

- 结婚年龄。

- 生育次数及流产情况。

- 子女健康状况。

九、心理社会史

- 患者的心理状态（如情绪、压力水平等）。

- 社会支持系统（家庭关系、朋友支持等）。

通过上述模板进行详细的病史采集，可以全面掌握患者的健康状况，从而制定出更加科学合理的诊疗方案。需要注意的是，在实际操作过程中，应根据具体情况灵活调整提问顺序和内容，确保信息收集的完整性与准确性。同时，保持与患者的良好沟通，尊重其隐私权，也是病史采集工作中不可忽视的重要环节。